様式第1号(第2条関係)
文化財指定申請書

　　年　　月　　日

　有田川町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　印

　有田川町文化財保護条例第4条の規定により(有形文化財、無形文化財、民俗文化財、史跡、名勝、天然記念物)を指定くださるよう次のとおり申請します。