別記様式第3号

誓約書

年　　月　　日

　有田川町選挙管理委員会委員長　様

申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　　
	(法人又は団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載すること)	

　選挙人名簿の抄本を転写することについて、下記事項を厳守することを誓約いたします。
　なお、この誓約書に反した場合は、以後閲覧を拒否されてもやむを得ません。

記

1　転写にあたっては、貴委員会の指示に従います。
2　転写した事項については、閲覧の目的以外に使用いたしません。
3　転写した事項を複写し、他に配布したり公表したりすることは、一切いたしません。
4　目的を達成した後は、速やかに焼却(返却)いたします。
5　閲覧目的の事業又は調査が終了し、調査結果・資料等を作成したときは、貴委員会に速やかに報告いたします。
6　選挙人名簿の抄本の記載に誤り等を発見したときは、貴委員会に速やかに報告いたします。