別記様式第1号　その五
選挙人名簿抄本閲覧申出書(調査研究)

年　　月　　日　　
　有田川町選挙管理委員会委員長　様

申出者　氏名　　　　　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　 　　　　　　　　　　　　　
　	申出者が国等の機関である場合にあってはその名称を、申出者が法人である場合にあってはその名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載して下さい。	
　下記のとおり、政治又は選挙に関する調査研究をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
1　活動の内容	　政治・選挙に関する(統計調査・世論調査・学術研究)	
2　閲覧事項の利用の目的	(できる限り具体的に記載すること)	
3　閲覧者の氏名及び住所	(申出者が国又は地方公共団体の機関である場合にあっては、閲覧者の職名及び氏名を記載すること)	
4　閲覧事項の管理の方法	(管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。)	
5　閲覧対象者の範囲	　	
6　調査研究の責任者の住所及び氏名	(申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には調査研究の責任者の職名及び氏名を、申出者が法人である場合には調査研究の責任者の役職名及び氏名を記載すること。)	
7　調査研究の成果の取扱い	(公表の時期、方法等について具体的に記載すること。)	
8　閲覧者に関する事項	(閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には併せて閲覧者が当該国又は地方公共団体の機関の職員である旨を、申出者が法人である場合には併せて閲覧者が当該法人の役職員・構成員である旨を、それぞれ記載すること。)	
9　法人閲覧事項取扱者の範囲	(申出者が法人である場合に記載すること。)	
10　個人閲覧事項取扱者の指定	(申出者が個人である場合に記載すること。)
別添申出書のとおり、法第28条の3第5項の規定による申出を
　　　　　　　□　する　　　　　□　しない	
11　申出者が受託者である場合には、委託者の氏名及び住所	(委託者が国又は地方公共団体の場合はその名称を、委託者が法人の場合はその名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地を記載すること。)	
備考	(添付書類について記載すること。)	
備考1　この様式は、法第28条の3第1項の規定により、政治又は選挙に関する調査研究をするために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
　　2　上記の欄中10の別添申出書の様式は「その六」の様式に準ずるものとする。