様式第1号(第4条関係)

身体障害者自動車改造助成金交付申請書

年　　月　　日　

　有田川町長　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　 　　　
氏名　　　　　　　 　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　 　
(生年月日)　　　　年　　月　　日生　
(年齢)　　　歳　　　　　　　　　

　下記のとおり助成金を交付されたく申請します。
身体障害者自動車改造助成金交付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。㊞

記

　　　申請金額　　金　　　　　　　　　　円
	
　	身体障害者手帳	等級	手帳番号	手帳交付年月日	調査者確認印	　	
		級	　	　	※		
	障害名	　			
	運転免許証	免許証番号	免許の種類	調査者確認印		
		　	　	※		
　	
　	
　	改造した自動車の所有の有無	有　　無	調査者確認印	※	　	
	改造後の自動車の主な用途及び申請の理由	　	　		
			調査者確認印		
			※		
	改造した業者等の名称及び代表者名	　		
	業者等の所在地	電話(　　　　)　　　　　　　		
	誓　約　事　項	私及び私の同一世帯員は、町税（町民税・法人町民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税）を完納しています。

氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　		
	所得階層	※	調査者確認印	※		
　	
※の欄は記入しないで下さい。