様式第1号(第7条関係)
扶養親族(異動)届
(　　年　　月　　日提出)
任命権者

　　　　　　　　　　殿	所属	　	氏名

	
	職	　		
　有田川町職員の給与に関する条例第12条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
(証明書類　　通添付)
　届出の理由(該当する□にレ印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること。)
□1　新たに職員となった(□　配偶者がない。)
□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある(□　配偶者がない。)
□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く。)
□4　配偶者のない職員となった(3に該当する場合を除く。)　　　　　年　　月　　日
□5　配偶者を有するに至った(2に該当する場合を除く。)　　　　　　年　　月　　日	
届出の理由1から3までに該当する場合の記入欄
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。
　2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
　3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
　4　「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入すること。	
　参考(上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいる場合等、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。)
　	
任命権者欄
　上記のとおり認定する。
　　　　　　年　　月　　日
　職　　氏名　　　　　　　　　　印	取扱者認印