様式第２号(第11条関係)
住居届
 (　　年　　月　　日提出)

　有田川町長
　　　　　　　　　殿	勤務官署名	　	主な届出の理由
□新規
□転居
□契約関係の変更
　(契約の更新を含む。)
□家賃の額の改定	
□支給要件の喪失
□その他	
	官職	　	氏名	　　　　　　　　　　			
					上記事実の発生年月日　　年　月　日	
　有田川町職員の給与等に関する規則の規定に基づき、居住の実情等を届け出ます。
(契約書等証明書類　　　　通添付)	
借家・借間	契約年月日	　　年　　月　　日	契約期間	　　　　年　　月　　日から	
				　　　　年　　月　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	　　年　　月　　日	
	住宅の種類	□借家　□借間　□まかない付下宿	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	続柄(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄(　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人　□扶養親族	氏名
(　　　　)	共同名義人が	いない
いる	氏名
	
	家賃等	月額　　　　　円
(　年　月　日)	左記家賃等には
□電気・ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
□食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
　□借家、借間	
　上記のとおり	□確認する。
□確認し、第13条に規定する家賃の額は、　　　　　　円であると算定する。	
　　　　　　年　　月　　日
職　　　　　　氏名　　　　　　　　　　	取扱者認印	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
備考