別記様式第1号(第5条関係)

有田川町福祉タクシー利用料金助成申請書

年　　月　　日　

　　　　　　有田川町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　福祉タクシー利用料金の助成をお願いいたしたく申請します。
対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
手帳番号及び等級	手帳番号
第　　　　　　　号

　　　級　　　種	
	手帳番号
第　　　　　　　号	
利用券番号	　　　　　第　　　　　　　号	
備考