別記様式第２号（第7条関係）
有田川町福祉タクシー利用料金助成資格喪失届
年　　月　　日　

　有田川町長　　殿

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
対象者との続柄（　　　）　

　下記のとおり福祉タクシー利用料金の助成を受ける資格がなくなりましたので届け出ます。	
	利用者	氏名		利用券番号	第　　　　　号		
		住所			
	資格がなく
なった理由			
	備考