様式第1号(第3条関係)

し　めい

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　消防長　　　　様

所属長名　　　　　　　　

上申書(義務規律違反等)	
職・氏名	勤務別　　　　　　　　　　階　　級	
生年月日	年　　　　月　　　　日生(　　　歳)　　　	
給料	職　　　　等級　　　号給(　　　　　円)　　　	
採用任命年月日	年　　　月　　　日採用　　
年　　　月　　　日任命　　
年　　　月　　　日任命　　	
表彰等の有無	　	
備考
　1　非違の年月日、場所及び発見の事由
　2　非違の内容
　3　素行及び家庭の状況
　4　任命以来の懲戒等年月日及び内容
　5　既往2年間における町長表彰、消防長表彰及び所属長その他の褒賞年月日及び内容
　6　平素の勤怠及び素養並びに信用の有無
　7　処分等の程度に対する所属長の意見

　上記の通り相違ないことを誓います。

職　　　　氏名　　　　　　　　　　印