様式第7号(第7条関係)

藤並駅交流施設専用利用許可取消申出書

年　　月　　日　
　　有田川町長　様
団体(事業所)の名称　　　　　　　　　
申請者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

　有田川町藤並駅交流施設条例第9条第2項第2号の規定により有田川町藤並駅交流施設の専用利用許可の取消しを受けたいので、次のとおり申し出ます。	
利用年月日	　　年　　月　　日	利用許可年月日	　　年　　月　　日	
		許可番号	第　　　　　号	
利用場所	利用時間	利用予定人員	使用料	
　	時　　　分から
時　　　分まで	人	円	
　	時　　　分から
時　　　分まで	　	　	
　	時　　　分から
時　　　分まで	　	　	
規定使用料合計額	　	
利用取消しの申出理由	受付印	
	　	
		
使用料の還付		
備考　この申出書は、藤並駅交流施設専用利用許可書を添付の上、提出してください。	
　(注)1　太線内を記入してください。
　　　2　申請者は、申請者が署名し、又は記名押印してください。ただし、申請者が法人の場合は、記名押印してください。