様式第5号(第6条関係)

藤並駅交流施設使用料減額・免除承認申請書

年　　月　　日　
　　有田川町長　様
団体(事業所)の名称　　　　　　　　　
申請者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

　有田川町藤並駅交流施設条例第10条の規定により有田川町藤並駅交流施設使用料の減額・免除を受けたいので次のとおり申請します。	
利用年月日	　　年　　月　　日	利用許可年月日	　　年　　月　　日	
		許可番号	第　　　　　号	
利用場所	　	　	　	
　	時　　　分から
時　　　分まで	人	円	
　	時　　　分から
時　　　分まで	　	　	
　	時　　　分から
時　　　分まで	　	　	
規定使用料合計額	　	
減額

免除	を受けようとする理由及び
	　	
その金額		
減免額	領収額	受付印	
免除	減額　　　　　　円	円	　	
通知年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
通知番号　　　　　　第　　　　　　　　　号		
備考		
　(注)1　太線内を記入してください。
　　　2　申請者は、申請者が署名し、又は記名押印してください。ただし、申請者が法人の場合は、記名押印してください。