様式第4号(第5条関係)
　	許可番号	　	

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

有田川町長　　　　印　　　　

藤並駅交流施設変更許可書

　　　年　　月　　日付けで、許可申請のあった有田川町藤並駅交流施設の専用許可事項の変更については、次のとおり許可します。	
既に受けた許可番号	　	既に受けた許可年月日	　　年　　月　　日	
利用年月日	　　　年　　　月　　　日	
　	変更前	変更後	
利用責任者住所	　	　	
利用責任者氏名	　	　	
利用責任者電話	　	　	
利用場所	場所	時間	予定人員	場所	時間	予定人員	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
利用目的及び利用内容	　	　	
会場に表示する名称等	　	　	
使用料	円(A)	円(B)	
使用料差額の納付額	(B)－(A)＝　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
備考