様式第3号(第5条関係)
　	許可番号	　	

藤並駅交流施設変更許可申請書(許可書控)

年　　月　　日　

　有田川町長　　　　様

団体(事業所)の名称　　　　　　　　　
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

　有田川町藤並駅交流施設条例第7条後段の規定により有田川町藤並駅交流施設の専用許可を受けた事項を変更したいので、次のとおり申請します。	
既に受けた許可番号	　	既に受けた許可年月日	　　年　　月　　日	
利用年月日	　　　年　　　月　　　日	
　	変更前	変更後	
利用責任者住所	　	　	
利用責任者氏名	　	　	
利用責任者電話	　	　	
利用場所	場所	時間	予定人員	場所	時間	予定人員	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
利用目的及び利用内容	　	　	
会場に表示する名称等	　	　	
使用料	円(A)	円(B)	
使用料差額の納付額	(B)－(A)＝　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
備考		
(注)1　太線内を記入してください。
　　2　申請者は、申請者が署名し、又は記名押印してください。ただし、申請者が法人の場合は、記名押印してください。