様式第2号(第4条関係)
　	許可番号	　	

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

有田川町長　　　　印　　　　

藤並駅交流施設専用利用許可書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった有田川町藤並駅交流施設を専用して利用することについて、次のとおり許可します。	
利用責任者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
利用年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
利用場所	利用時間	利用予定人員	使用料	
　	時　　　分から
時　　　分まで	人	円	
　	時　　　分から
時　　　分まで	　	　	
　	時　　　分から
時　　　分まで	　	　	
合計	　	
利用目的及び利用内容	　	　	
会場に表示する名称等	　		
備考