様式第1号(第3条関係)
　	許可番号	　	

藤並駅交流施設専用利用許可申請書(許可書控え)
年　月　日

　有田川町長　　　　様

団体(事業所)の名称　　　　　　　　　
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

　有田川町藤並駅交流施設条例第7条の規定により有田川町藤並駅交流施設の専用許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
利用責任者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
利用年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
利用場所	利用時間	利用予定人員	使用料	
　	時　　　分から
時　　　分まで	人	円	
　	時　　　分から
時　　　分まで	　	　	
　	時　　　分から
時　　　分まで	　	　	
合計	　	
利用目的及び利用内容	　	領収年月日	
会場に表示する名称等	　	　	
備考		
　(注)1　太線内を記入してください。
　　　2　申請者は、申請者が署名し、又は記名押印してください。ただし、申請者が法人の場合は、記名押印してください。