様式第3号(第3条関係)

知的障害者職親委託通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

有田川町長　　　　

　有田川町知的障害者職親委託制度事業実施要綱第3条第2項の規定により、次の者の生活指導及び技能修得訓練について、あなたに委託することが適当と認められますので通知します。
　なお、委託希望等で不可能なときは、速やかに申し出て下さい。

委託する者	住所	　	
	氏名	年　　月　　日生(　　歳)	
委託期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
本人に関する事項	学歴	　	
	職歴	　	
	希望する職種	　	
	通い、住み込別	　	
	家族構成	　	
	性格	　	
	その他