様式第1号(第2条関係)
知的障害者職親委託申請書

年　　月　　日

　　有田川町長　様

本人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日(　　歳)男・女

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日(　　歳)男・女

　職親に援護の委託を希望いたしますので、有田川町知的障害者職親委託制度事業実施要綱第2条により申請します。	
療育手帳記号番号	　	
学歴	　	
職歴	　	
希望する職種	　	
通い、住込みの別	　	
希望する職親	　	
参考事項