様式第5号(第6条関係)

身体障害者自動車改造助成金請求書

　　　　金　　　　　　　　　　　　　円也

　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定のあった身体障害者自動車改造助成金を上記のとおり交付されたく、有田川町身体障害者自動車改造助成金交付要綱第6条の規定により請求します。

　　　　　　　年　　月　　日

　有田川町長　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印