様式第2号(第4条関係)

身体障害者用自動車改造費受領証明書

　私は、　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　より自動車の改造費として、下記のとおり受領したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

　有田川町長　様

記

　1　受領金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　2　1の明細

　	改造箇所	金額	　	
	操向装置	　	円		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		小計	　		
　	

　	
　	駆動装置	　	　	　	
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		小計	　		
	その他	　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		小計	　		
	合計	　		
　3　改造した自動車の車種
　4　改造年月日　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　5　代金受領年月日