別紙2号様式

損失補償金請求書

　平成　　年　　月　　日承認番号第　　号で承認された損失補償金を下記により請求します。

記

損失補償金請求額

一金　　　　　　　　　　　　　　　　円也

融資先
　企業名
　所在地
　代表者名
　　融資金額
　　返済額
　　損失額

倒産年月日　　平成　　年　　月　　日
清算完了年月日　　平成　　年　　月　　日
清算人氏名

　　平成　　年　　月　　日

　　清水町長　　　　殿

金融機関　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印