別紙1号様式

損失補償承認申請書

平成　　年　　月　　日

　　清水町長　　　　殿

金融機関　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記のとおり融資するにあたり損失補償対象融資として承認されたく申請します。

記

融資先企業名
　所在地
　代表者名

融資額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　前回補償対象額　　　　　　　　　　　　　　円　　□　完済　　　□　未済

融資先企業の実態
　資金の借入状況　　　　　　　　　　　　　　円
　従業員数　　　　　　　　　　　　　　名　(うち町内在住者　　　　名)
　社会保障の加入状況　　　　　　　　　　　　　　(加入している場合は証明書)
　所得税の申告方法　　　　　　　　　　　　　　　　□　青色　　　□　その他
　公害は法令及び和歌山県条例に定める基準以下か　　□　　適　　　　□　不適
　町税の納付状況　　　　　　　　　　　　　　　　　□　完納　　　□　未納

承認番号　第　　　　号

　審査の結果、損失補償対象融資として承認する。

　平成　　年　　月　　日

清水町長　　　　　　　　　　印