様式第2号(第4条関係)

農民広場利用許可書

利用日時	　　　　年　　月　　日午前・後　　時　　分から

　　　　年　　月　　日午前・後　　時　　分まで	
利用目的	　	
利用物件等	　	
利用者の種別及び人数	人　　	

　上記のとおり利用を許可します。

　　　　　　年　　月　　日

有田川町長　　　　　　　　　　印

　　申請者　　　　様