様式第1号(第4条関係)

農民広場利用許可申請書

利用日時	　　　　年　　月　　日午前・後　　時　　分から

　　　　年　　月　　日午前・後　　時　　分まで	
利用目的	　	
利用物件等	　	
利用者の種別及び人数	人　　	

　上記のとおり農民広場を利用したいので、許可されたく有田川町農民広場管理規則第4条第1項の規定により申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　　)

　　有田川町長　　　　様