この告示は、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)に関する診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書(以下「診療報酬明細書等」という。)について開示(部分開示を含む。以下同じ。)の依頼があった場合、個人のプライバシーの保護と診療上の問題に十分配慮しつつ、行政サービスをより一層充実するため、その取扱いに関する基本的事項を定め、開示事務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

第2　用語の意義

被保険者：被保険者及び被扶養者

(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。)

遺族：被保険者の父母、配偶者及び子

保険医療関係等：保険医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設

指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者

第3　開示対象の診療報酬明細書等

開示の対象は、原則として過去5年間の診療報酬明細書等とする。

第4　開示の依頼者

開示を依頼できる者(以下「開示依頼者」という。)は、次の者に限る。

1　被保険者が生存している場合

(1)　被保険者

(2)　被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3)　被保険者から診療報酬明細書等の開示依頼に関する委任を受けた弁護士

2　被保険者が死亡している場合

(1)　遺族

(2)　遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3)　遺族から診療報酬明細書等の開示依頼に関する委任を受けた弁護士

第5　開示依頼の一般的事項

(1)　開示の依頼は、保険者に対して行う。

(2)　依頼は、開示依頼者本人が来庁して行う。

(3)　依頼は、診療報酬明細書等の開示依頼書(様式第1号)の提出により行う。

(4)　確認は、書類の提出又は提示により行う。

(5)　提出又は提示する書類は、有効な原本に限る。

第6　診療報酬明細書等の確認

(1)　受理の前に、開示依頼書に記載された診療報酬明細書等の存在を確認する。

(2)　存在が確認できた場合のみ、開示の依頼を受理する。

(3)　存在しない場合は、開示依頼者に不受理の旨を説明し、了承を得る。

第7　開示依頼の確認

1　被保険者の確認

(1)　被保険者の確認は、被保険者台帳により行う。

(2)　氏名等の変更の確認は、確認できる書類の提出又は提示により行う。

2　遺族の確認

(1)　被保険者の死亡の事実の確認

被保険者の死亡の事実の確認は、次の書類のうち、1以上の提出又は提示により行う。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票(除籍)

ウ　死亡診断書

エ　アからウまでに掲げるもののほか、被保険者の死亡の事実を証明する書類

(2)　遺族の確認

死亡した被保険者の遺族の確認は、次の書類のうち、1以上の提出又は提示により行う。

ア　戸籍謄本

イ　アに掲げるもののほか、遺族関係を証明する書類

3　開示依頼者の本人確認

開示依頼者に係る本人確認は、次により厳格に行う。

(1)　弁護士以外の者による開示依頼の場合

別記書類の提出又は提示による。

(2)　弁護士による開示依頼の場合

ア　弁護士記章及び登録番号の提示

イ　弁護士であることを証する身分証明書等の提出又は提示

(ア)　所属する法律事務所の名称及び住所等を記載していること。

(イ)　日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等であること。

4　法定代理関係の確認

(1)　法定代理関係は、次の事項の確認により行う。

ア　被保険者が未成年者又は成年被後見人であること。

イ　開示依頼者が当該被保険者の親権者又は成年後見人であること。

(2)　確認は、次の書類のうち、必要に応じ、1以上の提出又は提示により行う。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票

ウ　成年後見登記事項証明書

エ　家庭裁判所の証明書

オ　アからエまでに掲げるもののほか、法定代理関係を確認し得る書類

5　弁護士に対する委任関係の確認

委任関係は、次の確認書類の提出により確認する。

ア　被保険者の署名・押印のある委任状

イ　委任状に押印された印の印鑑登録証明書

第8　開示依頼の受理

1　開示依頼書等の取扱い

(1)　誤記、遺漏等を確認の上、受付日付印を押印し、受理する。

(2)　受理した開示依頼書の控えを開示依頼者に交付する。

(3)　提示書類は、提示者の了解を得て写しを徴し、提出書類とともに保管する。

(4)　被保険者及び開示依頼者のプライバシーの保護に最大限留意する。

2　受理及び処理の経過の記録

(1)　診療報酬明細書等の開示に関する受理及び処理経過簿(様式第11号)に必要事項を記載する。

(2)　受理について必要な決裁を受ける。

3　開示依頼者への説明

(1)　被保険者が生存している場合

開示依頼者に次の事項を十分説明し、理解を求める。

ア　診療上の理由で保険医療機関等(主治医)に事前確認の必要があること。

イ　診療上の理由で開示しない場合があること。

ウ　診療上の理由で部分開示の場合があること。

エ　被保険者のプライバシーの保護に特に留意願いたいこと。

オ　診療内容に係る照会については回答しないこと。

カ　診療報酬明細書等には必ずしも診療内容のすべてが記載されてはいないこと。

キ　事務処理の標準期間

ク　決定の通知方法及び開示の方法

ケ　開示決定の有効期間

コ　アからケまでに掲げるもののほか、保険者が必要と考える事項

(2)　被保険者が死亡している場合

前号のエ、オ、カ、キ、ク、ケ及びコ

第9　保険医療機関等への事前確認

開示に関する保険医療機関等の判断の事前確認は、次により行う。

1　確認を要する場合

生存している被保険者に係る診療報酬明細書等の開示依頼があった場合

2　判断の内容

開示によって、本人が傷病名等を知った場合、本人の診療上支障が生じるか否か

3　判断の主体

(1)　調剤報酬明細書を除く診療報酬明細書等の場合

診療報酬明細書等を発行した保険医療機関等の主治医

(2)　調剤報酬明細書の場合

調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等の主治医

4　判断の態様

判断の態様は、次のとおりとする。

(1)　全面的な開示によっても本人の診療上支障が生じない場合：全面開示

(2)　診療上支障の生じる部分を伏して開示する必要がある場合：部分開示

(3)　開示によって本人の診療上支障が生じるおそれがある場合：不開示

5　確認の方法

(1)　確認は、必ず開示に関する決定の前に行う。

(2)　確認は、次の文書により行う。

ア　照会：診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)

イ　回答：診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)

(3)　診療報酬明細書等を発行した保険医療機関等に照会し、主治医に判断を求める。

(4)　照会には、当該診療報酬明細書等の写しを添付する。

(5)　照会には、発信日より14日間の回答期限を付する。

(6)　期限経過後も回答(連絡)がないときは、開示する旨を付記する。

(7)　回答文書の「開示に関する判断」以外の部分は、保険者において記載する。

(8)　文書の送付等に際しては、秘密の保持に特に留意する。

(9)　照会には、切手を貼付した返信用封筒を添付する。

6　回答期限までに回答がない場合の対応

(1)　回答の遅滞の事由を確認し、必要な場合は決定の繰延べの手続を行う。

(2)　前号以外の場合、1週間以内の新たな回答期限を付して、回答を督促する。

(3)　再度の期限経過後もなお回答(連絡)がない場合は開示する旨を通告する。

(4)　第2号の督促及び前号の通告は、保険医療機関等の院長又は主治医等に行う。

(5)　第2号の督促及び第3号の通告が文書によらない場合、記録の保存に特に留意する。

第10　開示に関する決定

1　決定の態様

決定の態様は、次のとおりとする。

(1)　被保険者が生存している場合

ア　全面的な開示によっても本人の診療上支障が生じない場合：全面開示

イ　診療上支障の生じる部分を伏して開示する必要がある場合：部分開示

ウ　開示によって本人の診療上支障が生じるおそれがある場合：不開示

(2)　被保険者が死亡している場合

全面開示

第11　決定の事務

決定の事務は、次のとおりとする。

1　被保険者が生存している場合

(1)　保険医療機関等の判断が回答された場合

診療上の支障の有無に関する保険医療機関等の判断に基づき決定する。

(2)　次の場合は、開示の扱いとする。

ア　再度の回答要請の期限の経過後においてもなお回答がない場合(遅延について相当の事由があると認められる場合を除く。)

イ　保険医療機関等の廃止等により、照会ができない場合

ウ　保険医療機関等の所在不明等により、照会ができない場合

2　被保険者が死亡している場合

受理した開示依頼は、全面開示の扱いとする。

第12　決定の通知

1　開示依頼者への通知

(1)　決定は、文書により開示依頼者本人に速やかに通知する。

ア　窓口開示：診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第4号)

イ　郵送開示：診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第5号)

ウ　不開示：診療報酬明細書等の不開示について(通知)(様式第6号)

(2)　通知文書は、開示依頼書の住所欄に記載された住所に「親展」で郵送する。

(3)　開示決定の有効期限は発送日から1箇月間とし、その旨を付記する。

2　保険医療機関等への通知

決定は、保険医療機関等に文書により速やかに通知する。

調剤報酬明細書を開示する場合は、保険薬局に対しても同時に通知する。

(1)　被保険者が生存している場合

ア　保険医療機関等：診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第7号)

イ　保険薬局：調剤報酬明細書の開示について(通知)(様式第8号)

(2)　被保険者が死亡している場合

診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第9号)

第13　開示の実施

1　開示の相手

開示は、開示依頼者本人にのみ行う。

2　開示の方法

開示は、診療報酬明細書等の写し(以下「開示文書」という。)を1部交付することにより行う。

3　開示の場所

開示は、開示依頼者の選択により、窓口開示又は郵送開示とする。

(1)　窓口開示：来庁した開示依頼者本人に窓口で開示する。

(2)　郵送開示：開示依頼者本人あての郵送により開示する。

4　開示文書の作成

(1)　全面開示：診療報酬明細書等の原本をコピーする。

(2)　部分開示：原本の写しの秘匿部分を黒で塗り潰し、再度コピーする。

5　開示文書の交付

(1)　開示文書には、保険者名及び交付日付を記した印を押印する。

(2)　開示文書は、再発行しない。

6　開示の手続

(1)　窓口開示

ア　来庁した開示依頼者の本人確認は、依頼受理時に準じて行う。

なお、依頼受理時の提出文書又は提示文書の写しを活用する。

イ　開示通知書の提示を求める。

ウ　開示文書を交付し、開示依頼書の該当欄に受領者(依頼者)の署名を徴する。

(2)　郵送開示

開示決定通知に開示文書1部を同封する。

第14　送達不能で返戻された場合の取扱い

返戻された通知文書及び開示文書は、返戻日の翌日から1箇月間保管する。

第15　事務処理の標準期間

1　被保険者等による開示依頼

受理から決定までの事務処理の期間は、1箇月程度を目途とする。

2　遺族等による開示依頼

受理から決定までの事務処理の期間は、10日程度を目途とする。

3　事務処理期間を延長する必要がある場合

(1)　事務処理の標準期間内に処理し難い場合は、決定の繰延べを行う。

(2)　繰延べは、相当な事由があると認められる場合に限る。

(3)　繰延べの期間は、合理的な必要最短の期間とする。

(4)　繰延べは、診療報酬明細書等の開示に関する決定の繰延べについて(通知)(様式第10号)により、その事由を明示して、開示依頼者本人に通知する。

第16　業務処理の進捗管理

受理から開示までの業務処理を「受理及び処理経過簿」により進捗管理する。

第17　関係書類の整理及び保存期間

1　関係書類は、受理日付ごとに整理し、保管すること。

2　保存期間は、完結した年度の翌年度から起算して10年間とすること。

第18　担当課室

開示事務の担当課は、原則として診療報酬明細書等の保管担当課とする。

附則

附則(平成20年3月31日告示第15号)

附則(平成27年12月28日告示第37号)抄

Ⅰ　次のうちいずれか1点

Ⅱ　次のうちいずれか2点((a)＋(b)又は(a)＋(a))