様式第18号(第64条関係)
(表)

　　年　　月　　日

　　有田川町消防本部
　　　消防長　　　　様

り災証明交付申請書

り災日時	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
り災場所	和歌山県有田郡有田川町大字	
り災者住所	　	
り災者氏名	　	
必要なもの	○　建物、車両、船舶、(　　　　　　　　　　)の証明
○　有価証券類、免許証類、預・貯金通帳類、その他の収容物(　　　　　　　　　　)の証明	
必要な数	通	
使途	　	
申請者	住所	　	
	り災者との関係	　	
	氏名	　	

記入要領
　1　必要なものの欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　該当するものがない場合は、(　)内に証明を必要とするものの具体名を記入してください。

※	決裁	消防長	次長	課長	課長補佐	係長	担当者	公印承認	
		　	　	　	　	　	　	　	

(裏)

代理権授与通知書

　　年　　月　　日

　有田川町消防本部消防長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　年　　月　　日

　次のものに代理としてり災証明の請求を委任しましたので、通知いたします。

　代理人
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日