様式第10号の2(第22条関係)
燃料電池発電設備
変電設備
急速充電設備
発電設備
蓄電池設備	設置届出書	

　　年　　月　　日
　有田川町消防長　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	(電話番号　　　　　　番)　　　	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	構造	階層(屋外のときはその旨を記入)	床面積	換気設備	
	　	　	　	　	
届出設備	電圧	1次
2次	全出力又は
蓄電池容量	　　　　　ｋＷ
　　　　　ｋＷｈ	
	着工(予定)年月日	　	完工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
主任技術者	　	
工事施工者	住所	(電話番号　　　　　　番)　　　	
	氏名	　	
※消防同意整理番号・年月日	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は蓄電池容量の欄には、燃料電池発電設備、発電設備、急速充電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。