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限度額適用・標準負担額減額認定申請書

内容 医療機関の窓口に提示していただくことで、医療費支払分が自己負担限度額までとなる証です。
添付書類
  • 免許書・パスポート等の官公署発行の顔写真付き本院確認書(身分確認のため)
  • 対象者の保険証
申請等の時期 随 時
申請等の方法 持 参
提出/問い合わせ先

電話は共通 0737-52-2111(代)

住民課(吉備庁舎)
Fax:0737-52-7066/メール:b.jyumin@town.aridagawa.lg.jp
やすらぎ福祉課(金屋庁舎)
Fax:0737-32-3575/メール:n.yasuragi@town.aridagawa.lg.jp
住民福祉室(清水行政局)
Fax:0737-25-1268/メール:s.jyuminfukushi@town.aridagawa.lg.jp
手数料 無 料
備考 届出人が別世帯の場合は、委任状が必要です(必要な方の保険証を持参いただければ委任状は不要)。
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